小儿一氧化碳中毒

小儿一氧化碳中毒

概述：一氧化碳为无色、无臭、无刺激性气味的气体。一氧化碳中毒(carbon monoxide poisoning)大多由煤气管道泄漏、煤气开关失灵和操作失误且居室无通气设备，或用燃气热水器洗浴及合成氨、炼焦、钢铁冶炼及家用煤灶取暖，通风不良或防护不当所致。吸入一氧化碳后，通过肺泡进入血液循环，主要与血红蛋白形成碳氧血红蛋白(HbCO)。因CO与Hh的亲和力比O2与Hb的亲和力大240倍，致使血液携氧能力下降；而HbCO一经形成，其解离又比氧化血红蛋白(HbO2)慢(仅为1/3600)，且HbCO的存在还影响HbO2的解离，阻碍氧的释放和传递，导致低氧血症，引起组织缺氧，重症造成死亡。

流行病学

流行病学：1919年Haldane首先描述CO中毒症状。CO中毒原因包括生活性、职业性和意外情况，如我国北方冬季家燃煤、取暖、使用煤气热水器，因通气不良造成CO中毒，工业上，炼钢、炼焦、烧窑、煤矿瓦斯爆炸等都可产生大量CO，造成意外事故。一氧化碳中毒在冬天常见，特别是气温骤降，寒冷的北方易发生一氧化碳中毒。这样的新闻每年几乎均有报道，据专家统计日常医疗工作中97.8%的一氧化碳中毒，为生活中使用燃气用具不当引起煤气泄漏所致。

病因

病因：
    1.一氧化碳不能排出室外  居室内煤炉无烟囱或烟道堵塞或安装不合理，致一氧化碳不能迅速排出室外。
    2.煤气管道漏气或未关阀门。
    3.发动机废气和火药爆炸  发动机废气和火药爆炸含大量一氧化碳，车间通风不良造成毒气蓄积。
    4.自杀或谋害。

发病机制

发病机制：一氧化碳经呼吸道吸入和排出，吸入的CO通过肺泡进入血液循环后，立即与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，后者无携氧能力，但CO与血红蛋白的亲和力比氧大200～300倍，其解离速度又比氧合血红蛋白慢3600倍，碳氧血红蛋白的存在抑制氧合血红蛋白解离，结果造成低氧血症，组织缺氧。在高浓度时，CO还与细胞色素氧化酶的铁结合，而抑制细胞呼吸过程；与肌红蛋白结合，影响细胞内氧弥散，而损害线粒体功能。
    中枢神经系统对缺氧最为敏感，脑血管先痉挛后扩张，渗透性增加，严重时可有脑水肿和局灶性软化或坏死，临床表现颅压增高，甚至形成脑疝。脑缺血和脑水肿可继发脑循环障碍，严重时出现广泛脱髓鞘病变，构成CO中毒后遗症。

临床表现

临床表现：轻度中毒有头痛，头昏，眩晕、心悸、眼花、恶心、呕吐等。中度中毒见面色潮红，口唇呈樱桃红色，出汗多，烦躁不安，初期血压高，后期下降，最后进入昏迷状态。严重中毒则昏迷不醒，大小便失禁，肢凉，呼吸快，脉速，四肢软瘫或阵阵强直性抽搐，瞳孔缩小或散大。

并发症

并发症：合并症有脑水肿，形成脑疝，心肌损害，肺炎等。形成CO中毒后遗症有癫痫，肢体瘫痪、记忆力减退或丧失、痴呆等。

实验室检查

实验室检查：血中一氧化碳浓度测定：轻度中毒HbCO饱和度10%～20%，中度30%～40%，重度在50%以上。
    快速检测法：
    1.采血1～2滴置于4ml蒸馏水中，加入10%氢氧化钠溶液2滴，混匀后正常血呈草黄色，如有HbCO存在则呈淡粉红色，经数秒变为草黄色。
    2.取4%漂白粉液3ml加血2滴混匀，正常血为草绿色或绿褐色，含HbCO血为粉红色至深红色。
    3.取血0.5ml加甲醛1ml，正常血为深褐色凝块，而含HbCO血呈桃红色凝块。
    4.蒸馏水10ml加病人血3～5滴煮沸后，正常血为褐色，HbCO血为红色。
    HbCO值以ml/100ml表示，1ml/100ml相当于5%。将ml换算为mmol则应除以2.24：
    mmol%=(ml%÷2.24)
    如HbCO的结果是以ml%计，则：mmol=(1.39×Hb×HbCO)÷100

其他辅助检查

其他辅助检查：根据临床需要选择X线胸片、脑CT等检查。

诊断

诊断：有明确的中毒史和临床表现，结合实验室检查结果即可确诊。

鉴别诊断

鉴别诊断：与其他病因引起昏迷和意识障碍性疾病相鉴别，主要依赖临床表现特点和实验室检查结果鉴别。

治疗

治疗：立即给氧气吸入。治疗原则见图1。
    1.移出中毒的现场  立即将病人移出中毒的现场，放置在安静、空气新鲜的环境中。
    2.需急救监护的标准  呼吸衰竭、循环衰竭、意识改变(昏迷或惊厥)，或无意识改变但HbCO值＞40%者。
    在急救监护病房中每小时测生命体征1次，监测氧和二氧化碳分压，血气变化。应用心电监护、脑电图。注意心肌酶CPK的变化，检查尿中肌红蛋白尿的存在。
    3.高压氧治疗
    (1)治疗原理：通过增加血浆中溶解氧，改善了组织氧合作用；增加CO排除率；对减轻脑水肿和颅内高压有益。
    (2)选择的标准：有条件的情况下即使有轻微症状HbCO≥25%就可用，无设备条件时，一旦HbCO＞40%伴有症状，也应立即安排。文献报道治疗应在中毒6h以内开始，病死率下降为13.5%，否则可达30.1%。
    (3)高压氧治疗：持续时间和压力意见不一致，通常给2,2.5或3个大气压的纯氧，持续45～120min。Undersea等建议给2.5～3个大气压，90min，儿童仅用1次即可，最好在中毒后立即进行。时间分配是15min加压阶段，1小时 2个大气压治疗和15min减压期。3个月以下婴儿中间加压期在20～30min为宜。
    (4)副作用：以肺病变和神经症状为主，此外对眼有损害。可见肺出血或肺水肿、癫痫、胰腺炎、肾衰等。
    4.对症治疗
    (1)治疗脑水肿：给脱水药。
    (2)维护机体代谢：给高张葡萄糖和维生素C，保证热卡和水电解质平衡。
    (3)输新鲜血或换血疗法：昏迷病人可输新鲜血或换血疗法。
    (4)抗生素：预防和控制感染。

预后

预后：重度中毒、延误治疗，可致死亡，或造成后遗症。轻、中度中毒，得到积极救治者预后良好。

预防

预防：
    1.煤炉要有烟囱  煤炉一定要有烟囱、风斗，定期检查，保持通畅。
    2.有安全检查措施  正确使用液化气或天然气，有安全检查措施。
    3.良好通风设备  工厂车间要有良好通风设备，禁止随便超标排放汽车的尾气或废气。
    4.加强宣传  经常提醒，引起人们的重视。

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